– Д-р Василев, на какво се дължи зависимостта? Дали е вследствие на навик или зад нея се крият някакви по-дълбоки механизми?
Гледната точка към зависимостта е, че тя има мултифакторна етиология. Един от факторите е чисто биологичен, става дума за специфично взаимодействие между психоактивните вещества, съответно алкохола, и определени рецептори в мозъка. При алкохола е особено важно участието на гама-аминомаслената киселина. Тези взаимодействия са в основата и на приложението на различни медикаменти – например антагонисти и агонисти при хероинова зависимост, както и медикаменти като акампросат, който се използва при алкохолна зависимост и влияе именно върху системата на гама-аминомаслената киселина. Това е едната страна на проблема – мозъчната уязвимост и взаимодействието между рецепторите в мозъка и съответните психоактивни вещества, в случая алкохола.
Освен това психологичните фактори играят изключително съществена роля. От психологична гледна точка зависимостта е начин за справяне с ранно болезнено преживяване, формирано още в детството. В такива случаи ефективен подход е специализираната схема терапия. Целта ѝ е да се постигне личностова промяна чрез работа със схемите и дисфункционалните режими формирани в детството. Това е по-дълбокият поглед към проблема. И преди да премина към социалните фактори, е важно да се подчертае, че терапията трябва да бъде комплексна – да обхваща и трите нива – биологично, психологично и социално. Социалните фактори включват социален натиск, повишена достъпност до наркотици и алкохол. Съществени са обществените пермисивни нагласи към употребата на алкохол.
Когато в семейството има висок толеранс към алкохолната употреба, това често се оказва предразполагащ фактор за развитие на алкохолна зависимост. Разбира се, важна е и генетичната обремененост, особено при алкохолната зависимост. Генетичният фактор е свързан с ензим, наречен алкохолдехидрогеназа. На практика, хората, които имат по-силно изразена активност на този ензим, са по-уязвими към развитие на алкохолна зависимост. Причината е, че при тях толерансът към алкохола е висок и се разгражда бързо, което улеснява формирането на зависимост.
– Значи можем да кажем, че зависимостта всъщност е начин за справяне с определена травма, която е възникнала в детството, копинг механизъм.
Да, зависимостта може да се разглежда като копинг механизъм, но не е само това. Тя включва и специфично взаимодействие с мозъка, мозъчна уязвимост, както и влиянието на социалната среда, която също има много голямо значение. В практиката зависимостта се разглежда като мултифакторен процес, тоест в нейното формиране участват много различни фактори.
– Има ли сигнал, който ни подсказва, че навлизаме в зависимост, независимо дали става въпрос за алкохолна или зависимост към вещества? Кога случайната употреба може да прерасне в зависимост?
Това е различно при всеки човек, но една от основните предупредителни лампи е преминаването към т.нар. вредна употреба. Вредната употреба означава, че вече има реална вреда – тя може да е физическа, например повишени чернодробни показатели; или психосоциална, като загуба на работа, проблеми в семейството или в междуличностните отношения вследствие на употребата на алкохол. Това е етап, който се намира една крачка преди формирането на зависимост. При вредната употреба контролът все още е частично запазен, но вредата вече е налице, както медицинска, така и психосоциална. Когато говорим за същинска зависимост, основната ѝ характеристика е загубата на контрол върху желанието за употреба, било то алкохол или наркотични вещества.
В крайна сметка зависимостта представлява поведение. Тя е класифицирана и в Международната класификация на болестите като поведенческо разстройство. В същото време обаче зависимостта като заболяване често е симптом на по-дълбока личностова дисфункция. Именно тази гледна точка стои в основата на програмите тип „терапевтична общност“, при които целта е промяна в личността. Тази промяна не се случва изведнъж, а преминава през различни фази, описани от Джордж Леон, който е сред водещите автори на този терапевтичен модел. Идеята е чрез ежедневен живот в структурирана среда, за период не по-кратък от шест месеца, новите ценности и адекватни поведенчески модели постепенно да се интернализират. Тоест, те да се превърнат във вътрешна нагласа, която по-късно да определя поведението на човека и извън терапевтичната среда, в реалния социален живот.
– Какви са методите за лечение на зависимост? Споменахме, че терапията трябва да е комплексна и да обхваща проблема с мозъка, но и психологическата гледна точка. Как действат програмите за лечение на зависимост?
След като причините за зависимостта са мултифакторни, логично е и екипът, който работи с нея, да бъде мултидисциплинарен. В такъв екип трябва да има психиатър, психотерапевт с компетентност в работата със зависимости, както и социален работник, който да осигурява социалната подкрепа след приключване на основната част от лечението.
Терапевтичният план най-общо изглежда по следния начин. Първата стъпка е поставянето на диагноза, разбира се. След това се прилагат мотивационни техники, за да може човек да вземе решение – дали да започне процес на преодоляване на зависимостта или поне да направи пауза в употребата на алкохол или психоактивни вещества. Това е много важна първа крачка. След това в терапевтичния план се върви към пълно преодоляване на зависимостта, като тук времето е основен критерий за успех. Най-общо, говорим за период от около две години. Ако трябва да го подредим ясно:
Първата стъпка е диагноза и мотивация.
Втората стъпка е т.нар. формулировка на случая. Това е съществената разлика спрямо чисто медицинския модел. Всяка зависимост на практика е вторичен проблем – тя не е първичният. Тя е свързана с личностова дисфункция. Формулировката означава да се направи ясна връзка между зависимостта и личността, в която тя се е формирала. Това се постига чрез специфични психиатрични и психологични техники. Формулировката всъщност ни дава основата за изграждане на конкретен терапевтичен план, който е индивидуален за човека, а не насочен просто към диагнозата.
В този терапевтичен план един от първите етапи е стабилизацията и преодоляването на абстинентния синдром. След това се преминава към промяна на поведението, което само по себе си не е достатъчно. Основният симптом на зависимостта е нарушението на контрола върху желанието, за това ключовата задача е възстановяването на този контрол. Контролът се възстановява през мисленето. Тоест трябва да помогнем на човека да мисли по начин, различен от мисленето на зависимия. Тук най-общо се прилага стандартът на когнитивно-поведенческата терапия. Това означава изграждане на мисли, които са контрапункт на зависимите мисли. Например елиминиране на онези мисли, с които човек си разрешава да пие или да употребява наркотици. Следва изграждането на т.нар. контролни мисли. При употребата винаги има определено очакване и задачата на терапията е да помогне това очакване да бъде постигнато по друг начин – такъв, който отговаря на реалните потребности на човека, а не на загубения контрол и импулса за употреба. Част от терапевтичния план включва и поведенчески стратегии за справяне с високорисковите ситуации. Това са ситуациите, в които употребата най-често се повтаря. Те не изчезват сами, затова човек трябва да се научи как да ги разпознава и как да реагира по различен начин.
След промяната в мисленето и възстановяването на контрола се преминава към следващия, по-дълбок етап, който е преизграждането на личността. Това може да се случи само в структурирана среда, с комбинация от индивидуална и групова психотерапия. Моделът на терапевтичните общности е особено ефективен в това отношение. Терапевтичните общности са организирани така, че програмата е интензивна – има не по-малко от шест часа терапевтична работа на ден, в рамките на ясно структуриран дневен режим. Това е директен контрапункт на хаотичното и неподредено поведение, характерно за зависимостта.
Но отново най-важното остава формулировката – да се открие пряката връзка между употребата и т.нар. схема. Схемата е термин от схематерапията и представлява израз на личностовата уязвимост. Този подход се базира на работата на Джефри Янг, създателя на схема терапията, която вече има над 35 години развитие. Идеята е да се промени интензитета и влиянието на схемата. Схемата е структура в мозъка, формирана още в ранното детство, в резултат от взаимодействието между генетичните дадености и средата. Гените дават рамка – ограничения и възможности, а върху тази основа се наслагват преживявания, свързани с травми, тоест с неудовлетворени детски потребности. Когато възпитателният процес е базиран повече на очаквания към детето, отколкото на реалните му нужди, се формира дисфункционалност. Често това е дисфункционалност, предавана през поколенията – от родителите, които самите те са я наследили. В един момент се оказва, че възпитаваме децата си по модели, които може да са работили преди две поколения, но вече не са адекватни. Затова терапията трябва да работи в две посоки. От една страна – да промени изискванията, които човек има към себе си. От друга – в дълбочина да се промени самата уязвимост, онзи изтласкан страх, който човек прикрива чрез употребата на алкохол или наркотици.
Може да прочетете цялото интервю като последвате линка.
Ще намерите информация на следните въпроси:
